La plus grande revue des maternités au Royaume-Uni, publiée en 2022, a examiné plus de 1 600 cas de mortinaissances, de décès néonatals et de lésions cérébrales dans 11 hôpitaux du NHS. L'enquête, dirigée par le Dr Bill Kirkup, a conclu que nombre de ces tragédies étaient évitables, en raison de défaillances dans le leadership, le personnel et la culture de sécurité.
Les principales conclusions incluent une application incohérente des directives, une mauvaise communication entre le personnel et une enquête inadéquate des incidents. Le rapport a formulé 15 recommandations, notamment la mise en place d'un cadre national de sécurité des maternités et une formation obligatoire pour tout le personnel.
En réponse, le NHS a mis en œuvre des changements tels que les recommandations du 'Rapport Ockenden' et le 'Programme de transformation des maternités', visant à améliorer la sécurité et à réduire les préjudices évitables. Cependant, les militants estiment que les progrès sont lents et que davantage d'actions sont nécessaires.
